试管婴儿问诊资料

• 女方姓名/年龄：

• 男方姓名/年龄：

• 居住城市：

• 女方月经周期/时间：

• 月经规律情况：是/否

• 男方遗传病：有，哪一种？/ 没

• 女方高血压与甲状腺：有/没

• 夫妻结婚时间多长：

• 未采取避孕多久未孕：

• 孕产史：顺产剖腹产各几个？最小宝宝多大

• 在哪年有没做过试管婴？取卵几颗？几代？移植情况：

• 有无做过和生殖有关的手术？哪年？什么手术？具体描述：

• 最近三个月，月经时间各是多少？

• 性激素六项检查结果

• AMH检查结果

• 基础卵泡

• 精子活动度畸形率等、Y精子染色体

• 特别要求：男、女；双胞：龙凤胎；（直接选择）

• 购买必须包成功的机构：是、否、不确定；（直接选）

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